SURAT PERNYATAAN MENGIKUTI PERKULIAHAN

                                       SURAT PERNYATAAN 

                                MENGIKUTI PERKULIAHAN

Yogyakarta, ...

        Dengan surat ini 4 orang menyatakan, Bahwa :

Nama                      :

Nim                         :

Prodi                       :

Yang bersangkutan benar-benar mengikuti perkuliahan :

Mata kuliah/kelas :

Hari/Tanggal          :

                                         Saksi

                            Saksi 1                  Saksi 2

                           (........)                    (........)

                            Saksi 3                   Saksi 4

                            (.........)                   (........)

                                            Validasi

                        Dosen Pengampu Mata Kuliah

                                   (.....................)